申請人信息

公民

姓    名

工作單位

證件名稱

證件號碼

通信地址

郵政編碼

聯系電話

傳　　真

電子信箱

法人或

其它組織

機構名稱

組織機構代碼

營業執照信息

法人代表

聯系人姓名

聯系人電話

聯系人電話

聯系地址

郵編

聯系人電子郵箱

傳真

申請人簽名或蓋章

申請時間

          年    月    日

所需信息情況

所需信息的內容描述

是否申請減免費用

□ 申請 請提供相關證明

□ 不申請

所需信息的指定提供方式（可多選）

□ 紙    面

□ 電子郵件

□ 光    盤

□ 磁    盤

獲取信息的方式（可多選）

□ 郵    寄

□ 快    遞

□ 電子郵件

□ 傳    真

□ 自行領取

□若本機關無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

選 填 部 分

所需信息編號

所需信息的用途